EXAME FÍSICO, POSTURA E RESPIRAÇÃO - MÉTODO GDS
Olá,
Nas duas últimas semanas, estive viajando para um curso de reciclagem profissional, por isso me ausentei momentaneamente. Mas agora estou de volta, a pleno vapor para a organização da Jornada Científica GDS, que acontecerá no Rio em setembro. Em breve disponibilizarei o programa do evento para você.
Recomeçando ....
Recentemente, tive uma grata notícia. Uma professora de fisioterapia do Centro Universitário IBMR - Rio de Janeiro (Laureate International Universities) está adotando o livro Respir-Ações, do Professor Philippe Campignion, como bibliografia de seu curso. Particularmente, sempre me refiro à leitura desse livro como um marco na minha vida profissional. Por essa razão, faço questão de apresentá-lo a você, leitor dessa coluna. Campignion P. Respir-Ações. São Paulo: Summus; 1998.
Porém, antes de fazer a descrição do tema de hoje, me permitirei alguns instantes de recordação. Me lembro, como se fosse hoje, da minha época de acadêmico de fisioterapia, estudando a propedêutica clínica e a fisiologia cárdio-vascular e respiratória. Esses assuntos sempre me fascinaram ! Poucos anos mais tarde, já no período de aperfeiçoamento profissional em centro de terapia intensiva, descobri o interesse pelo estudo dos problemas relacionados ao envelhecimento e a clínica do idoso. Ao longo desse percurso profissional, me acostumei a seguir à risca uma série de condutas, protocolos e descrições detalhadas de relatórios de procedimentos. Acredito que isso tenha me ajudado a ter, modéstia a parte, um bom conhecimento clínico e, sobretudo, segurança para trabalhar com pacientes críticos.
Sem entrar muito em detalhes desse protocolo, sabemos que a primeira coisa a ser feita é a verificação dos sinais vitais: a pressão arterial, o pulso, a temperatura corpórea e a respiração. O exame físico que se destina a avaliar qualquer que seja o distúrbio respiratório, deverá começar com a observação da freqüência, da regularidade e da profundidade dos movimentos ventilatórios, assim como as possíveis compensações mecânicas aos esforços. A inspeção da forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, como, por exemplo, o tórax globoso (tonel), o peito de pombo (quilha), o peito escavado (carinado) e, também, as grandes assimetrias decorrentes das escolioses idiopáticas, são fundamentais para a compreensão da fisiopatologia. Com relação ao fenômeno físico ventilatório, este gera turbulências nas vias aérea e vibração nas estruturas pulmonares. Os sons decorrentes desse processo podem estar sobrepostos por outros ruídos (roncos, sibilos e estertores), que certamente nos revelarão, na ausculta, uma situação clínica a se considerar. Na presença de tosse, se faz necessário verificar se ela é produtiva e se este sintoma se manifestava de forma episódica ou persistente. Com relação à secreção, é importante observar o volume produzido, a sua consistência (viscosa ou fluida), a densidade (flutuante ou não flutuante) e, finalmente, o aspecto-coloração (espessa, muco-purulenta, purulenta, serosa, mucosa, fibrinosa, hemorrágica e sanguinolenta). Ao analisarmos a pele, ela poderá nos revelar a presença de cianose, o seu grau de hidratação e, se há presença de lesões relacionadas à clínica em questão. Em seguida, deveremos correlacionar as informações obtidas com os exames complementares para podermos, enfim, traçar nosso fisiodiagnóstico.
Se por um lado, pude me aprofundar nos estudos clínicos de inúmeras patologias durante a minha vida acadêmica, por outro, ainda não me sentia verdadeiramente satisfeito com a forma como era apresentado o conteúdo de biomecânica. Porém, foi o estudo das Cadeias Musculares e Articulares GDS, associado à leitura do livro Respir-Ações, que me ajudou a preencher algumas lacunas e me possibilitou adicionar novos elementos a esse exame físico que acabei de descrever.
Em seu livro, Respir-Ações, Philippe Campignion reúne os conceitos que tenho apresentado de forma resumida nesses textos que escrevo semanalmente e, de maneira extremamente didática, descreve as referências biomecânicas de uma respiração livre de entraves. Além disso, ao descrever os modos respiratórios das tipologias psicocorporais humanas, descritas por Godelieve Denys-Struyf, o autor demonstra que as particularidades encontradas na inspeção da forma do tórax não correspondem, necessariamente, a desvios patológicos. Entretanto, isso quer dizer que podemos estar diante de "terrenos de predisposição" de uma série de distúrbios.
Campignion afirma que "respiração e estática são inegavelmente ligadas. O diafragma, ator principal da respiração, depende da estática. Ele age também no empilhamento vertebral correto". Para reforçar esta constatação, nosso professor cita o neurofisiologista e prêmio Nobel de Fisiologia (Medicina) em 1932, Charles Scott Sherrington: "toda resposta funcional a uma situação interior ou exterior é global e se integra na unidade do ser vivo".
Hoje, temos acesso às bibliotecas virtuais da área da saúde (BIREME - https://bvsalud.org / PUBMED - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) e podemos encontrar artigos científicos que se apoiam nos princípios da "medicina baseada em evidências". Tamanha produção de literatura científica nos tem ajudado a respaldar os estudos clínicos que Godelieve Denys-Struyf já desenvolvia desde o final da década de 60. Entre as pesquisas encontradas na literatura recente, cito aquelas realizadas pelo Dr. Paul Hodges, professor titular da Universidade de Queensland - Austrália. Sua equipe concluiu que, tanto o músculo diafragma quanto o músculo transverso do abdome, apresentam papel fundamental na função respiratória e, também, no controle do equilíbrio postural. Na faculdade, aprendemos que a ativação do transverso do abdome no tempo inspiratório contém a projeção anterior das vísceras, gerando um ponto de apoio para a descida do centro tendíneo diafragmático, facilitando a expansão do tórax e, por sua vez, dos pulmões. Essa mecânica é classicamente descrita por Kapandji. Porém, o que a literatura atual apresenta é que, independentemente do tempo respiratório, tanto o músculo diafragma quanto o transverso do abdome realizam uma co-contração reflexa de ajuste postural. Essa ação é imediatamente anterior a qualquer movimento e, somada à ativação do períneo, aumenta a pressão intra-abdominal, estabilizando a coluna lombar e, conseqüentemente, preservando o eixo corporal.
Esta é uma das razões para associarmos, ao trabalho respiratório, a organização da mecânica corporal de forma global. Segue um vídeo. Um breve comentário sobre as linhas de força da bacia (KINÉ Estudo dirigido - Renata Ungier)
Vou acrescentar um "tempero" a esse tema...
Eu já tive oportunidade de dizer, em outros texto, que a estrutura psicocorporal AM cria raízes no chão para termos uma base sólida de sustentação. Isso permitirá que a estrutura PM, também com um ponto fixo embaixo, possa suspender, de baixo para cima, todo os segmentos corporais até ficarmos de pé. Estas ações sinérgicas de AM e PM colocam tensão na estrutura PA, que reflexamente, alinha todas as vértebras da coluna ao eixo vertical.
Lembram ?
Esse equilíbrio sinérgico entre as estruturas miofasciais foi constatado nas pesquisa do Dr. Jacek Cholewicki e equipe, na Universidade de Yale - Estados Unidos. Segundo os autores, quando a musculatura paravertebral se mantém sem excesso de tensão e a musculatura abdominal age, permitindo a distribuição homogênea da pressão intra-abdominal, ocorre uma ereção anti-gravitária reflexa em todos os segmentos da coluna. O papel estático dos paravertebrais, pertencentes à cadeia muscular PM, seria apenas de erigir o corpo, impedindo sua queda para frente. Qualquer contração além deste grau constituiria um excesso de atividade, o que dificultará transitar pelas diferentes atitudes posturais e a recuperação dos desequilíbrios gerados. Toda essa questão biomecânica supracitada confirma que a possibilidade de PA emergir só é possível a partir de um bom equilíbrio entre AM e PM.
Tenho mostrado incessantemente que cada tipologia vai fazer um "desenho" dentro da linha de referência GDS. Resta alguma dúvida sobre isso ?
E a organização PA com AP. Em virtude de precisamos nos comportar em diferentes atitudes posturais, já é possível compreender que não devemos considerá-la um ideal a ser buscado ? Espero que eu tenha conseguido esclarecer que trata-se, apenas, de uma referência mecânica.
Agora, o que faz essa estrutura PA com AP ser uma atitude de referência ?
Nessa tipologia, observamos, no plano sagital, todas as massas alinhadas ao eixo de referência GDS. A oitava vértebra torácica está no ápice da cifose e as intermassas (as lordoses funcionais) estão corretamente ritmadas e pouco acentuadas. O músculo longo do pescoço reflexamente acionará os músculos intrínsecos da coluna vertebral, o que permitirá um ponto de fixação alto para a ação dos escalenos nas duas primeiras costelas. E, por sua vez, favorecerá a solidarização dos intercostais na inspiração. Como a oitava vértebra está no ápice da cifose, encontraremos uma melhor condição mecânica para a sustentação dos elementos do mediastino, inclusive o pericárdio. Finalmente, encontraremos uma lordose dorso-lombar suficientemente ritmada pela ação sinérgica entre diafragma, transverso do abdome e psoas.
Essa condição será extremamente favorável, quando ritmada com AP. Sem AP, PA se cristalizará e encontraremos um tórax bloqueado em inspiração. Aliás, em cada tipologia encontraremos uma organização biomecânica própria. Quando conseguem preservar seu AP, poderão expressar todas as possibilidades que o potencial permitir. Entretanto, no excesso, ou melhor, sem AP, qualquer que seja a tipologia, também apresentará características próprias, porém muitas serão negativas, o que atrapalhará a boa fisiologia corporal e comportamental.
Deixarei esse tema para a semana que vem ! Mas, gostaria de reforçar que o livro Respir-Ações é uma leitura imprescindível para qualquer terapeuta corporal. Como sugestão para enriquecermos o assunto da próxima semana, gostaria de recomendar a dissertação de Mestrado da Dra. Renata Ungier - Interações biomecânicas entre a organização postural global e a respiração: um olhar ampliado sobre a fisioterapia dirigida a crianças com doença respiratória (Dissertação de Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher - Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, 2005). A autora busca discutir, em sua pesquisa, a relevância de uma abordagem fisioterapêutica que contemple a totalidade do sistema locomotor da criança com doença respiratória, a partir de uma fundamentação teórica que evidencia a íntima relação entre a organização postural global e a mecânica da respiração. Na Bibliografia estão listados alguns artigo (e respectivos links) de sua pesquisa.
Dra. Renata Ungier é a coordenadora da formação no Método GDS no Rio de Janeiro. A partir de sua dissertação, ela publicou um artigo que encontra-se disponível no periódico OLHAR GDS Vol. I - As Cadeias Musculares GDS e suas Aplicações Terapêuticas. Rio de Janeiro, 2007.
Abraço,
Alexandre de Mayor
Bibliografia
. Campignion P. Respir-Ações. São Paulo: Summus; 1998.
. Cholewicki J, Juluru K, McGill SM. Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the lumbar spine. J Biomech 1999; 32 (1): 13-7. Abstract
. Cholewicki J, Juluru K, Radebold A, Panjabi MM, McGill SM. Lumbar spine stability can be augmented with an abdominal belt and/or increased intra-abdominal pressure. Eur Spine J 1999; 8 (5): 388-95.
. Hodges PW, Gandevia SC. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol 2000; 89 (3): 967-76.
. Hodges PW, Richardson CA. Transversus abdominis and the superficial abdominal muscles are controlled independently in a postural task. Neurosci Lett 1999; 265 (2): 91-4. Abstract
. Hodges PW. Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability?. Man Ther 1999; 4 (2): 74-86. Abstract
. Kapandji IA. Physiologie articulaire: schémas commentés de mécanique humaine. Paris: Maloine; 1999.
. Ungier R. Interações biomecânicas entre a organização postural global e a respiração: um olhar ampliado sobre a fisioterapia dirigida a crianças com doença respiratória. Dissertação de Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher - Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, 2005.